A doença hipertensiva específica da gravidez ( pré-eclâmpsia e eclâmpsia ) e a miocardiopatia periparto , são doenças cardiovasculares exclusivas do período gravídico e puerperal ( até seis meses após o final da gestação ).Doença hipertensiva específica da gravidez :
Considera-se hipertensão na gravidez quando o nível da pressão arterial habitual for maior ou igual a 140/90 mmHg. Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez : hipertensão arterial prévia à gravidez ( crônica ) e hipertensão arterial induzida pela gravidez ( pré-eclâmpsia e eclâmpsia), podendo essas formas ocorrerem isoladamente ou de forma associada. A hipertensão arterial crônica corresponde a hipertensão de qualquer causa , presente antes da gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da gestação. As mulheres com pressão arterial superior a 159/99 mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com pressão arterial inferior a 159/99 mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulíparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pré-eclâmpsia merecem avaliação periódica em razão da possibilidade de uma rápida elevação da pressão ou surgimento de proteinúria ( perda urinária de proteína ) e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando à proteção da mãe e do feto . Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicação reduzida ou suspensa em virtude da hipotensão. A alfametildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos nocivos para o feto. Opções aditivas ou alternativas incluem: betabloqueadores (ex: propranolol , atenolol, etc... ) , mas que podem estar associados a restrição do crescimento do feto , bloqueadores de canais de cálcio ( ex: nifedipino , anlodipino ,etc... ) e os diuréticos. Os inibidores da ECA (ex : captopril , enalapril,etc... ) e os bloqueadores do receptor AT1 ( ex: losartan , valsartan,etc... ) são contra-indicados durante a gravidez. - Pré-eclâmpsia e a eclâmpsia : estas doenças ocorrem geralmente após 20 semanas de gestação. Caracterizam-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão arterial e proteinúria ( perda urinária de proteína ) . No quadro de eclâmpsia , ocorrem convulsões que podem ser fatais. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na pré-eclâmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se não houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a nterrupção deve ser indicada se houver um agravamento do quadro da mãe ou do fetal. A hipertensão arterial grave é freqüentemente tratada com um vasodilatador ( hidralazina ) endovenoso . O nifedipino tem sido também utilizado , entretanto , sua associação com o sulfato de magnésio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na prevenção da convulsão eclâmptica, pode provocar queda súbita e intensa da pressão arterial. O ácido acetilsalicílico em baixas doses tem pequeno efeito na prevenção da pré-eclâmpsia , enquanto a suplementação oral de cálcio em pacientes de alto risco e com baixa ingestão de cálcio parece reduzir a incidência de pré-eclâmpsia.
Miocardiopatia periparto:
- Definição : é uma doença caracterizada pelo desenvolvimento de insuficiência cardíaca no último trimestre da gravidez ou no pós-parto ( até 6 meses ), em mulheres previamente saudáveis. A miocardiopatia periparto é doença rara, grave, com mortalidade que gira em torno de 18 a 56%, de causa desconhecida . É uma dos exemplos de miocardiopatia dilatada ( doença aonde os ventrícluos se dilatam e não bombeiam adequadamente o sangue ) . Estima-se que a incidência seja de 1/1.435 a 1/15.000 partos, o que acometeria de 1.000 a 1.300 mulheres por ano nos Estados Unidos. Sua causa ainda não está bem esclarecida , tendo sido sugerido fatores alimentares , relacionados ao sistema imune e a ação de vírus . É mais freqüente em mulheres com mais de 30 anos de idade , raça negra e gestações gemelares.
- Sinais e sintomas : são de insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca esquerda ( pela falência do ventrículo esquerdo ) causa : falta de ar ( acúmulo de água nos pulmões e derrame na pleura ) , fadiga , palpitações ( inclusive por arritmias cardíacas ) , tonturas e até síncope ( desmaio ). O sintomas de insuficiência cardíaca direita são : o edema ( acúmulo de líquido nas pernas e na cavidade abdominal , a chamada ascite ) , veias jugulares túrgidas e aumento do fígado ( hepatomegalia ). A embolização ( deslocamento de coágulos do coração ) , podendo causar um derrame cerebral ou o entupimento de uma artéria dos membros inferiores ( êmbolos que vêm do ventrículo esquerdo dilatado ) ou ainda , uma embolia pulmonar ( causa por êmbolos que vêm do ventrículo direito dilatado e se alojam nas artérias do pulmão ). Pode ocorrer morte súbita. - Diagnóstico : baseia-se no exame clínico . O eletrocardiograma mostra um aumento das câmaras cardíacas, notadamente de ventrículo esquerdo , arritmias de graus variáveis e alterações de repolarização ventricular. A radiografia do coração e vasos da base , mostra uma cardiomegalia ( aumento do tamanho do coração ) de graus variados. O ecocardiograma , mostra aumento das câmaras cardíacas , diminuição do movimento da parede livre do ventrículo esquerdo , movimento paradoxal do septo interventricular e redução acentuada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo ( avalia a capacidade de contração e bobeamento de sangue pelo coração , este parâmetro está abaixo do valor de 50% ). Trombos ( coágulos ) no coração estão presentes em mais de 60% dos casos. A cintilografia miocárdica com gálio é usada como critério , no pós-parto, para indicação ou não de biópsia. A biópsia miocárdica tem indicação controversa. Tem sido utilizada para confirmação do diagnóstico e estimativa da evolução e da alta clínica e laboratorial. A má evolução desta enfermidade, muitas vezes maligna, tem sido significativamente modificada com o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. O
- Tratamento e prognóstico: o tratamento é voltado para o combate da insuficiência cardíaca ( repouso , dieta com pouco sal , uso de diuréticos , betabloqueadores , digital , inibidores da ECA como o captoril ou enalapril e ainda , o uso da espironolactona ). Evitar a formação de trombos , com o uso de anticoagulantes e, o combate das arritmias com o uso de antiarrítmicos , são outros objetivos do tratamento. As pacientes que apresentarem melhora clínica e normalização da função miocárdica , em até 6 meses do parto , têm prognóstico favorável. Considera-se grupo favorável a uma nova gestação as pacientes que , até os seis meses após o último parto , estiverem em CF I/II ( sem falta de ar ou com falta de ar aos esforços acima do habitual ), apresentarem ritmo sinusal ao eletrocardiograma ( ritmo ditado pelo marcapasso natural do coração ) , área cardíaca normal à radiografia do tórax, função do ventrículo normal ou próxima do normal ao ecocardiograma e idade menor que 35 anos. As manifestações embólicas ( migração de coágulos ) para o cérebro , extremidades e pulmões, ocorrem em 25 a 40% dos casos. Uma nova gestação só é aconselhada às pacientes enquadradas na classificação acima, pois o retorno da doença é freqüente. O intervalo gestacional ideal é de dois anos. Pacientes com área cardíaca aumentada, arritmias ventriculares e função de contração cardíaca reduzida baixa , devem ser desmotivadas a uma nova gestação.
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